作者：许阡 段华 安圆圆 甘露 

首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科微创中心， 北京 100006 

通信作者：段华， Email：duanhua@ccmu.edu.cn

引用本文：许阡,段华,安圆圆,等. 子宫体积对子宫内膜损伤所致宫腔粘连的预测价值[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(07)：528-533.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20250305-00077

摘 要

目的  探讨子宫体积对子宫内膜损伤所致宫腔粘连（IUA）的预测价值，为IUA的一级预防提供新的角度。

方法  收集2018年6月至2019年11月期间于首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心门诊所有行宫腔镜检查的7 007例育龄期患者的临床资料并进行回顾性分析，纳入无子宫肌瘤、子宫腺肌病的IUA患者为IUA组（351例），同期无子宫肌瘤、子宫腺肌病的非IUA患者为对照组（2 986例），比较两组患者子宫体积是否存在差异；采用多因素二元logistic回归分析法，确定子宫体积是否为IUA发生的独立影响因素；采用有序多分类logistic回归分析子宫体积与IUA患者月经量的相关性，受试者工作特征（ROC）曲线分析子宫体积对子宫内膜损伤所致IUA的预测价值。

结果（1）IUA组的子宫体积显著小于对照组（中位数分别为44.15、62.59 cm ³； Z=-15.742， P<0.001）。（2）多因素二元logistic回归分析显示，子宫体积减小是IUA发生的独立危险因素（ OR=0.184，95% CI为0.139~0.245； P<0.001）。（3）子宫体积预测IUA的ROC曲线下面积为0.756，子宫体积预测IUA的最佳截断值为51.49 cm ³。（4）子宫体积≤51.49 cm ³的患者发生子宫内膜损伤所致IUA的风险是子宫体积>51.49 cm ³患者的4.658倍（95% CI为3.681~5.893； P<0.001）。（5）子宫体积越小（ β=-0.032，95% CI为-0.046~-0.018； P<0.001），IUA患者出现月经量减少及闭经的可能性越大。

结论  子宫体积对于子宫内膜损伤所致IUA的发生有一定的预测价值，针对子宫体积较小（≤51.49 cm ³）的患者，临床需警惕子宫内膜损伤所致IUA的发生，并提高一级预防的意识。

讨论

子宫体积是测量子宫大小的一项重要参数，用于指导妇产科疾病的管理，通过影像学检查获得子宫的长度、宽度及前后径，使用椭球体体积计算公式［V=长度×宽度×前后径×0.523］计算得出 ^{［ 5 , 6 ］} 。目前，子宫体积主要用于子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫内膜异位症治疗效果的评价，子宫体积与子宫内膜损伤所致IUA的关系国内外研究较为少见，本研究通过大样本量ROC曲线研究，评价子宫体积对子宫内膜损伤所致IUA的预测能力，具有一定的临床指导意义。

1971年，Lee Lusted首次在医学领域引入ROC曲线，其AUC越大，预测的准确度越高。ROC曲线可通过计算cut-off值、敏感度和特异度，评价某项医学指标对疾病的预测价值，已广泛用于研究医学指标对疾病的风险预测 ^{［ 7 ］} 。本研究发现，通过将IUA作为状态变量，子宫体积ROC曲线的AUC为0.756，说明子宫体积对子宫内膜损伤所致IUA的发生有一定的预测价值，子宫体积的cut-off值为51.49 cm ³，进一步按照子宫体积cut-off值分层，结果发现子宫体积≤51.49 cm ³的患者发生子宫内膜损伤所致IUA的风险是子宫体积>51.49 cm ³的患者的4.658倍，且子宫体积越小的IUA患者出现月经量减少及闭经症状的可能性越大。推测子宫体积较小更易发生子宫内膜损伤所致IUA与以下原因有关：（1）较小体积的子宫存在较窄小的子宫腔宽度，子宫内膜损伤后，可导致损伤部位更易相互粘连形成IUA，从而导致月经量减少甚至闭经 ^{［ 2 ， 8 ］} 。（2）子宫内膜损伤后的炎性渗出物是IUA发生的重要危险因素 ^{［ 9 ］} 。子宫体积较小时，子宫内膜损伤后的宫腔内炎性渗出物不易排出，大量促炎因子及细胞因子释放，促进成纤维细胞的增殖和活化，最终导致子宫内膜纤维化、IUA形成 ^{［ 10 , 11 , 12 ］} 。（3）子宫体积较小可能源于子宫发育不良，子宫内膜基底层的基底动脉和功能层的螺旋动脉供血较差 ^{［ 13 ］} ，子宫内膜血管网的重塑能力减弱，过量的细胞外基质沉积使血管周围组织缺氧变硬，导致子宫内膜纤维化的形成，影响子宫内膜的修复 ^{［ 14 , 15 ］} 。（4）子宫体积较小的患者，其子宫发育不良的原因也可能由于血液中雌激素水平降低，抑制子宫的发育、平滑肌细胞增殖和分化 ^{［ 16 , 17 ］} 。较低的雌激素水平可能导致促进子宫内膜微血管形成、基质细胞增殖的能力减弱，削弱子宫内膜再生修复能力，另对转化生长因子β1和Rho/Rho相关卷曲螺旋蛋白激酶通路的抑制能力减低，促进纤维化形成 ^{［ 18 , 19 ］} 。（5）较小的子宫体积可能影响胚胎着床和胎儿发育，导致活产率降低 ^{［ 20 ］} ，多次流产刮宫更会加重子宫内膜基底层损伤，增加IUA的发生风险 ^{［ 21 , 22 ］} 。

子宫内膜损伤所致IUA术后复发率高，重度IUA的再粘连率可高达62.5%，严重危害女性的生殖健康 ^{［ 3 ］} 。本课题组的前期研究显示，子宫体积对IUA的严重程度有显著影响，子宫体积越小（ β=-0.030，95% CI为-0.044~-0.017； P<0.001），IUA的严重程度越重 ^{［ 4 ］} 。因此更应重视子宫内膜损伤所致IUA的一级预防，尤其是对于存在高危因素的患者。结合本研究所得结果，对于子宫体积较小的患者，特别是子宫体积≤51.49 cm ³的女性，需进行严格的避孕宣传教育与避孕指导，提高其自身的生育力保护意识。妇科医师需注意以下5点：（1）在人工流产术前识别子宫体积≤51.49 cm ³的人群，减少非必要的人工流产。（2）人工流产术中负压吸引压力高及抽吸时间长是人工流产术后发生子宫内膜损伤所致IUA的独立危险因素，尤其是盲吸、锐器损伤或多次无意义刮宫，更会导致IUA的风险增加 ^{［ 23 , 24 ］} 。因此，人工流产手术需规范操作，避免不必要及不规范的多次刮宫。（3）人工流产手术存在感染风险，手术创面感染是子宫内膜损伤所致IUA的重要危险因素，WHO及中华医学会计划生育学分会的专家共识均建议所有行人工流产手术的患者在围手术期应预防性使用抗生素预防子宫内膜炎症反应 ^{［ 25 , 26 ］} 。（4）对于子宫内膜损伤高风险人群，人工流产术后即日起开始子宫内膜修复治疗，包括雌孕激素药物、复方口服避孕药、仿生物电刺激治疗等 ^{［ 25 ］} 。（5）宫腔妊娠物残留可诱导子宫内膜纤维化及增加感染风险，最终可导致IUA发生 ^{［ 22 ］} 。因此，应加强对手术医师的专业培训，减少人工流产术后妊娠物残留的发生概率；对于非大出血妊娠物残留的患者，可行宫腔镜残留妊娠物组织切除术，最大程度减少对子宫内膜的损伤，降低子宫内膜损伤所致IUA的发生率 ^{［ 27 ］} 。

鉴于子宫体积对于子宫内膜损伤所致IUA一级预防的重要意义，临床影像学及妇产科医师更应重视对子宫体积的测量及计算。通过影像学医师检查测量的子宫长度、宽度、前后径计算子宫体积，需保证测量数据的准确性、一致性。妇产科医师在诊疗育龄期女性时，可通过子宫体积计算公式获得子宫体积的数值，了解子宫内膜损伤所致IUA的高危因素，对于子宫体积≤51.49 cm ³的女性，需额外进行避孕宣教与指导，减少非必要的流产、刮宫，减少子宫内膜损伤所致IUA的发生，以免出现月经量减少甚至闭经症状。

综上，子宫体积对于子宫内膜损伤所致IUA的发生具有一定的预测价值，影像学医师及妇产科医师需提高对子宫体积的重视，建立计算子宫体积的诊疗思维，对于子宫体积≤51.49 cm ³的育龄期女性，提高其生育力保护意识，重视该类人群子宫内膜损伤所致IUA的一级预防，以期从源头降低子宫内膜损伤所致IUA的发生率，保护育龄期女性的生理生殖健康。

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