作者：姜佩佩 顾宁 方婧 周航 戴毅敏 

通信作者：戴毅敏， Email： nj_daiyimin@126.com

引用本文：姜佩佩,顾宁,方婧,等. 妊娠合并白塞病10例临床分析[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(04)：275-280.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241015-00557

摘要

目的 探讨妊娠合并白塞病的临床特点，提高该疾病的诊治水平，改善母儿结局。

方法 回顾性分析2016年1月至2024年6月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的10例妊娠合并白塞病孕妇的临床资料，对其母儿结局进行分析。

结果 10例妊娠合并白塞病孕妇的妊娠年龄为（31.2±5.3）岁（范围：25~41岁），9例于孕前诊断，1例于妊娠中期诊断，发病年龄为（20.5±6.1）岁（范围：10~34岁），临床表现包括：口腔溃疡、生殖器溃疡、发热、葡萄膜炎、便血、腹泻、便秘、皮肤结节红斑。妊娠期药物治疗9例，未用药者1例；病情活动5例，病情平稳5例；最终阴道分娩5例，剖宫产术分娩5例；足月产9例，早产1例；新生儿均存活，无不良结局。

结论 妊娠合并白塞病孕妇的妊娠期管理需多学科团队协作，药物治疗方案、分娩时机及分娩方式应个体化决策，从而获得最佳母儿结局。

讨论

一、白塞病患者的孕前管理

白塞病是一种原因不明的罕见、慢性多系统血管炎，发病年龄多为15~50岁，因此，患有白塞病的女性常面临生育相关的问题。因白塞病起病隐匿、症状多样，诊断常延迟；瑞士的回顾性研究数据表明，从首次临床表现至明确诊断平均延迟8年 ^{［ 4 ］} ，与本研究一致。产科医师面对出现口腔、会阴部溃疡等皮肤黏膜受损，或者腹痛、腹泻、便秘等消化系统受损表现的孕妇，应考虑到妊娠合并白塞病的可能性。白塞病并不影响育龄期女性患者受孕，土耳其的回顾性研究表明，与健康对照组相比，白塞病并未增加女性不孕症的发生率，也不影响接受辅助生殖技术后的妊娠率 ^{［ 5 ］} 。本研究中，10例妊娠合并白塞病孕妇均为初产妇，3例行辅助生殖治疗的孕妇均有明确指征，并非因合并白塞病行辅助生殖治疗。

在妊娠时机选择方面，虽然白塞病主要表现为皮肤黏膜损害和眼损害，但其也有心脏、肺、消化道及神经系统损害等严重并发症，因此，患有白塞病的女性应计划妊娠。由于白塞病缺乏特异性生物标志物或组织病理学特征，目前对于白塞病患者的疾病缓解标准尚无共识，也没有标准的停药方案。目前，白塞病患者病情稳定多久后可以妊娠并无专家共识，建议备孕时风湿免疫科及产科医师共同评估，完善BDCAF评分，针对其疾病程度、妊娠风险、用药情况进行联合决策，在病情平稳、停用可能致畸药物至所需时间后再备孕。根据美国、英国及中国风湿性疾病患者妊娠期及哺乳期用药相关指南 ^{［ 6 , 7 , 8 ］} ，建议备孕期停用甲氨蝶呤至少1个月，备孕前停用来氟米特并予考来烯胺洗脱，停用吗替麦考酚酯至少6周，停用环磷酰胺、沙利度胺、雷公藤。对于肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）拮抗剂，需根据不同类型的药物具体决策。孕前、妊娠期及哺乳期仍有部分药物是安全可用的，如糖皮质激素（<20 mg/d）、羟氯喹（≤400 mg/d），改善病情的抗风湿药包括柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱。备孕前应告知患者妊娠可能导致白塞病复发、加重，可能增加妊娠并发症及合并症的发生率。本研究中10例白塞病患者中有9例于孕前诊断，且孕前病情平稳，无重要器官损害，选择妊娠时使用激素剂量均≤10 mg/d，妊娠期未使用可能致畸药物。

二、白塞病患者的妊娠期管理及用药

妊娠对白塞病患者会产生哪些影响，目前并无定论。文献报道，大部分白塞病患者妊娠期病情处于缓解期 ^{［ 9 , 10 ］} ，其具体机制不明，且是否同一患者每次妊娠期间白塞病病情平稳或活动遵循相似的规律也缺乏相关数据支持。一项回顾性研究分析了1977至2008年妊娠合并白塞病孕妇的结局，对121例孕妇的221例次妊娠分析发现，62%的白塞病患者妊娠期病情减轻，29%出现了疾病活动，其余9%疾病活动程度没有改变。Jadaon等 ^{［ 11 ］} 的病例对照研究也有相似的发现，70%的白塞病患者妊娠后病情进入缓解期并持续至产后。白塞病活动在整个妊娠期都可能出现，主要表现为口腔或生殖器溃疡加重 ^{［ 12 , 13 ］} 。本研究的结果与以上研究结果相似，9例孕前病情平稳的白塞病患者中，5例妊娠期病情依旧平稳，4例偶有间断性口腔溃疡、外阴溃疡的表现，但较孕前无明显加重，仅有1例白塞病患者虽然症状持续16年，但孕前未诊断，妊娠期病情活动后方诊断，激素和免疫抑制剂治疗后妊娠中晚期病情平稳，无明显临床表现。产后接受电话随访的白塞病患者均表示产后病情平稳，与Jadaon等 ^{［ 11 ］} 的研究结果一致。

白塞病对妊娠并发症及合并症发生率的影响，目前文献报道结果不一致。有研究表明，白塞病可增加产科并发症的发生率，如流产、剖宫产术、胎儿生长受限 ^{［ 11 ］} ，但并不明显增加早产率以及妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的发生率 ^{［ 14 ］} 。2.2%~50.0%的白塞病患者有动静脉血管损害，静脉受累更为常见，包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成 ^{［ 15 ］} ，妊娠期处于高凝状态，但白塞病患者妊娠期深静脉血栓形成的发生率尚无文献报道，故本研究中妊娠合并白塞病孕妇未常规使用低分子肝素抗凝。Chan等 ^{［ 16 ］} 回顾性分析了99例白塞病孕妇的数据，结果表明，与正常对照组比较，白塞病孕妇产褥期脑血管疾病（ OR=12.08，95% CI为1.70~85.90）及妊娠期糖尿病（ OR=1.89，95% CI为1.10~3.25）的发生风险升高，但胎儿结局无明显差异，值得注意的是，该研究中白塞病孕妇产褥期脑血管疾病的发生率也仅为1.0%（1/99）。新生儿白塞病罕见，可能会出现婴儿口腔和生殖器溃疡以及皮肤损伤，且此类皮肤黏膜病损通常表现出与母亲相似的特征，持续至出生后6~8周 ^{［ 9 ］} 。本研究的结果显示，白塞病未增加胎儿生长受限、妊娠期糖尿病的发生率，但样本量较小，且本研究纳入的白塞病患者存在合并其他免疫性疾病的情况，如强直性脊柱炎、抗磷脂综合征、干燥综合征，如何明确白塞病是否增加产科并发症的发生率，如何排除其他免疫性疾病对妊娠风险的影响，仍需要进一步多中心、大样本量的前瞻性临床研究结果。

妊娠合并自身免疫性疾病患者的妊娠期管理需要建立一个包括产科、风湿免疫科、营养科等专家的多学科团队。白塞病目前尚无公认的有效根治方法，药物治疗的目的在于控制现有症状，防治重要器官损害，延缓疾病进展 ^{［ 6 ， 17 ］} 。白塞病患者的妊娠期治疗应个体化，药物使用需兼顾维持母亲病情稳定及降低胎儿风险两方面。妊娠期用药与备孕期一致，应使用妊娠期安全、非致畸的药物。研究表明，妊娠合并肠白塞病者应首选糖皮质激素、秋水仙碱和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司） ^{［ 18 ］} 。秋水仙碱对女性患者的生殖器溃疡和皮肤结节病变治疗有效。本研究中，白塞病孕妇的妊娠期均在多学科团队的管理下，使用妊娠期安全的药物，严密监测及随访表明药物有效且安全，10例孕妇均平稳度过妊娠期并分娩。

因妊娠期白塞病活动时激素治疗有效率高且对母儿安全，故对于妊娠合并自身免疫性疾病的孕妇，如果仅合并白塞病，不建议因妊娠期白塞病活动而终止妊娠，除非出现危及生命的器官损害或应用了致畸药物。回顾既往文献发现，仅有个别孕妇因妊娠期白塞病活动而终止妊娠 ^{［ 11 ， 19 ］} 。本研究中例6孕妇虽妊娠期白塞病活动，但在多学科会诊并积极治疗后病情缓解，妊娠期在风湿免疫科调整用药，病情保持稳定，且产后随访表明分娩后仍保持病情稳定。

三、妊娠合并白塞病孕妇的分娩时机及方式

对于妊娠合并白塞病孕妇分娩方式的选择，虽然生殖器溃疡可能在妊娠期加重或复发，但妊娠合并白塞病并不是择期剖宫产术分娩的指征，因白塞病所表现出的溃疡是复发和缓解交替，如果分娩前评估会阴溃疡已愈合，未遗留影响阴道分娩的瘢痕，可考虑阴道试产。在全面的多学科团队妊娠期管理下，除非有其他的母体或胎儿因素导致的剖宫产术指征，应以阴道分娩为目标。对于分娩时机的选择，尚无证据表明妊娠合并白塞病需要提前终止妊娠，应综合考虑孕妇的妊娠并发症及合并症进行选择。本研究中，10例孕妇中虽有5例剖宫产术分娩，但并非因为白塞病病情活动，而是由于妊娠期高血压疾病、双眼盲、高龄初产等原因；10例孕妇中9例为足月分娩，妊娠结局良好。

综上所述，白塞病是一种累及多器官的自身免疫性疾病，临床表现多样。很难预测妊娠对白塞病病情的影响，故白塞病患者孕前应接受病情评估，选择缓解期再妊娠；妊娠期应选择对胎儿相对安全的药物治疗，密切监测有无白塞病活动的表现，关注妊娠并发症；白塞病患者妊娠期及产后病情平稳，新生儿结局良好。在多学科团队的共同努力下，对白塞病患者进行孕前、妊娠期和产后的全程个体化管理，可获得最佳的母儿结局。

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