附件扭转是育龄期妇女常见的急腹症之一，主要继发于卵巢和输卵管的良性肿瘤；原发性卵巢扭转为附件扭转的一种，常见于儿童；育龄期妇女因多囊卵巢综合征导致原发性卵巢扭转少见，并发重复卵巢扭转更罕见。本文报道1例多囊卵巢综合征致重复卵巢扭转的患者行2次腹腔镜手术，并在二次腹腔镜手术中行卵巢固定术，分析其影像学特征并复习相关文献，以提高临床对原发性卵巢扭转的诊断和重复卵巢扭转的治疗水平。当影像学检查提示卵巢增大、间质水肿等时应高度警惕原发性卵巢扭转。消除卵巢扭转的高危因素即卵巢异常增大是预防重复卵巢扭转的关键。对已发生的重复卵巢扭转可结合手术中的具体情况决定行复位术和卵巢固定术。

患者26岁，孕0产0，因“反复下腹部隐痛45 d”急诊以“盆腔炎”于2022年4月13日收住院。患者平素月经不规则，周期60~180 d，经量中，偶有痛经；诊断多囊卵巢综合征5年，在外院不规律服用中药和雌二醇地屈孕酮片治疗。45 d前患者无明显诱因突发左下腹阵发性剧痛，于外院就诊行B超检查提示左侧附件囊肿直径约6.6 cm，盆腔游离液体深0.9 cm，妇科检查发现左侧附件区压痛，考虑“盆腔炎”予以口服抗炎药物治疗2周，期间疼痛有缓解但持续。31 d前患者于外院复查B超提示左侧卵巢内直径约6.3 cm低回声团，左侧附件区探及条索状低回声团直径约2.0 cm，盆腔游离液体深1.0 cm，继续抗炎治疗1周。24 d前于外院再次复查B超提示左侧卵巢内直径约3.8 cm低回声团，考虑包块有缩小，建议继续抗炎治疗2周。9 d前，即停用抗生素1 d时患者腹痛加重，自行服用抗生素2 d腹痛缓解不明显，于2022年4月6日至本院门诊就诊。本院三维彩超检查提示左侧附件区8.3 cm×3.9 cm包块，周边见卵泡样回声，妇科检查发现左侧附件区有压痛，考虑“盆腔炎”予口服盐酸莫西沙星片抗炎治疗1周，腹痛缓解但仍持续有隐痛。4月13日，复查三维彩超提示左侧卵巢内6.6 cm×4.9 cm×3.3 cm包块，周边可见卵泡样回声，考虑盆腔炎保守治疗无效急诊以“盆腔炎、多囊卵巢综合征”收住院。

入院后完善磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示：左侧卵巢增大，外带可见多量卵泡信号，提示“卵泡环征”，基质水肿；复查B超提示：左侧卵巢大小6.8 cm×4.3 cm×2.9 cm，中央见范围约5.8 cm×3.9 cm×2.5 cm不均回声，内见血流信号，阻力指数为0.61，左侧卵巢旁另见1.9 cm×2.2 cm×1.7 cm不均回声，呈“漩涡征”，内见血流，考虑左侧附件扭转伴左侧卵巢水肿、双侧卵巢多囊样改变。急诊行腹腔镜探查术，术中见：左侧卵巢-输卵管以骨盆漏斗韧带为蒂顺时针扭转3圈；左侧卵巢大小7.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，色白质硬，局部呈紫褐色，无明显坏死；左侧输卵管伞端黏膜存在，左侧卵巢固有韧带松弛；右侧卵巢略大，呈多囊样改变。术中行左侧卵巢-输卵管复位术，术后恢复良好，予炔雌醇屈螺酮片口服治疗多囊卵巢综合征并调整月经周期。见 图1 。

患者口服炔雌醇屈螺酮片1个周期后自行停药，月经第37天性生活后出现左下腹剧烈疼痛，无恶心呕吐等不适，于2022年7月20日再次就诊于本院，急诊检查尿妊娠试验阴性，彩超检查提示：左侧卵巢大小5.9 cm×5.2 cm×2.2 cm并见血流，紧贴其旁见2.8 cm×2.6 cm×1.4 cm不均回声包块且无血流，呈“双泡征”，见 图1D 。急诊以“卵巢扭转？多囊卵巢综合征”收住院并行腹腔镜探查术，术中见：左侧附件扭转情况与前次基本一致，行左侧卵巢-输卵管复位术，复位后发现左侧卵巢固有韧带松弛延长、局部断裂，予2-0可吸收线缝合缩短卵巢固有韧带，同时在卵巢两极将左侧卵巢固定于盆壁，术后恢复良好。

第2次腹腔镜手术后患者偶有左下腹隐痛，术后27 d因月经推迟就诊于本院门诊，检查血人绒毛膜促性腺激素（hCG）68 608 U/L，孕酮56.14 nmol/L；三维彩超检查提示：宫内活胎，胎芽0.33 cm，左侧卵巢偏大4.2 cm×2.2 cm×3.0 cm。孕期定期产前检查胎儿未见异常，孕期无腹痛等不适，于2023年3月足月分娩一女活婴，产程顺利。产后3个月复查B超提示：左侧卵巢大小3.3 cm×1.9 cm，右侧卵巢大小2.8 cm×1.6 cm，双卵巢形态未见异常。电话随访至今未再发生卵巢扭转。

附件扭转是育龄期妇女常见的妇科急腹症之一，主要继发于卵巢和输卵管的良性肿瘤。卵巢扭转为附件扭转的一种，按病因分为原发性和继发性两种，育龄期妇女因多囊卵巢综合征导致原发性卵巢扭转少见。

1. 原发性卵巢扭转的临床特点：卵巢扭转是指卵巢或卵巢-输卵管以骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带为轴旋转导致卵巢血流受阻、出血性梗死甚至坏死 ^{［ 1 ］} 。按病因分为原发性和继发性卵巢扭转两种，前者因卵巢韧带本身较长使得卵巢随体位或腹压变化而扭转；后者由卵巢功能性囊肿或病理性肿瘤导致。原发性卵巢扭转临床罕见，总体发生率约为0.006%，多见于儿童，以右侧卵巢多见 ^{［ 2 ］} 。多囊卵巢综合征导致的原发性卵巢扭转少见，截至目前文献共报道12例，其中1例发生于青春前期，同侧卵巢共发生5次扭转 ^{［ 3 ］} 。卵巢扭转患者中约25%的个体曾有多囊卵巢综合征病史 ^{［ 4 ］} 。卵巢扭转的临床表现包括突发剧烈腹痛、恶心呕吐、附件区包块、白细胞计数升高和发热等，但不具有特异性，高达50%的患者在初次就诊时被漏诊，需与其他急腹症如卵巢囊肿破裂、输卵管卵巢脓肿等鉴别。本例患者因左侧卵巢异常增大似附件区“肿块”，加之抗生素治疗后腹痛缓解且附件区“肿块”缩小，导致其被误诊为盆腔炎。但长期抗炎治疗后患者下腹部隐痛持续且停用抗生素后加重，应考虑其他急腹症的病因。

2. 原发性卵巢扭转的影像学表现：超声是诊断卵巢扭转的首选影像学检查方法，最常表现为不对称性卵巢增大 ^{［ 5 ］} 。其他征象还包括卵巢间质水肿、卵泡环征、漩涡征、卵巢位置和血流异常、直肠子宫陷凹游离液体等 ^{［ 6 , 7 , 8 , 9 ］} 。其中间质水肿、卵巢增大和卵泡环征对原发性卵巢扭转的诊断意义更大 ^{［ 10 ］} ，而卵巢位置和血流异常以及直肠子宫陷凹游离液体对诊断卵巢扭转的特异性低；45%~61%卵巢扭转的多普勒血流表现正常 ^{［ 2 ］} 。这些原发性卵巢扭转的影像学征象与扭转时卵巢静脉和淋巴回流受阻，卵巢实质充血有关；卵巢扭转时发生的卵巢动脉扭转可导致卵巢血流异常和漩涡征；卵泡环征是扭转的卵巢内窦卵泡（直径3~7 mm）周缘声像上可见厚1~2 mm的高回声环，该高回声环为卵泡周围卵巢间质的出血水肿，被认为是扭转早期的特异性征象，主要见于多囊卵巢综合征导致的卵巢扭转。本例患者具有以上多项卵巢扭转的影像学表现，尤其是多次超声和MRI检查均提示原发性卵巢扭转的直接和特征性征象，临床和影像科医师应加强对卵巢扭转相关影像学特征的识别。

3. 重复卵巢扭转的危险因素：卵巢扭转的危险因素包括卵巢体积增大、卵巢过度刺激、妊娠和卵巢囊肿或肿瘤。然而，关于重复卵巢扭转的研究有限，据文献报道，其发生率为10.6%~16.5%，但部分病例分析中其发生率可高达60% ^{［ 11 , 12 ］} 。重复卵巢扭转主要与初次扭转时的年龄（尤其是年龄<20岁）及缺乏附件肿物有关，青春期前女性发生重复卵巢扭转的风险最高 ^{［ 12 ］} 。既往文献报道提示，辅助生殖治疗和妊娠增加原发性卵巢扭转的发生风险，且可能与卵巢韧带过长有关 ^{［ 12 , 13 , 14 ］} 。近期的研究显示，辅助生殖治疗和妊娠与重复卵巢扭转的风险关联不大，学者认为卵巢体积增大是发生重复扭转的独立危险因素 ^{［ 15 ］} 。本例患者有明确的多囊卵巢综合征病史，超声检查提示左侧卵巢异常增大，术中也证实左侧卵巢增大及左侧卵巢固有韧带松弛延长，是其发生重复扭转的高危因素。

4. 重复卵巢扭转的治疗：原发性卵巢扭转行卵巢或卵巢-输卵管复位术后再发扭转的风险高达40%~60%，需重视原发性卵巢扭转的临床管理尤其是术后管理以免重复卵巢扭转的发生。对于重复卵巢扭转，卵巢固有韧带缩短术因其易于实施且对正常解剖影响较小常被优先推荐，但有研究显示，卵巢固有韧带缩短术失败率高，不能预防外观正常的卵巢再次扭转 ^{［ 11 ， 15 ］} 。目前，针对重复卵巢扭转主要的治疗方案为卵巢固定术，包括将卵巢缝合于邻近组织如圆韧带、盆侧壁和子宫后壁等 ^{［ 16 ］} ，但卵巢固定术的有效性及何时行卵巢固定术仍需进一步探索。各种术式各有其优缺点，行卵巢固定术后仍有相当比例的患者发生重复卵巢扭转，因而并无确凿证据支持对初次卵巢扭转的患者一定要实施卵巢固定术，应当根据术者的临床经验和患者的实际情况决定何时施行固定术及实施何种固定术 ^{［ 11 ］} 。约90%的重复卵巢扭转发生在同侧卵巢，重复扭转时累及对侧卵巢者仅占6%，而同时发生双侧卵巢扭转者仅占3%，尚无须行双侧卵巢固定术的必要 ^{［ 11 ］} 。本例患者虽有左侧卵巢固有韧带松弛，但既往未曾发生过卵巢扭转，从而第1次扭转时初次腹腔镜手术仅行复位术。二次腹腔镜手术中多次模拟卵巢扭转，发现单纯缩短卵巢固有韧带并不能避免卵巢再次扭转，遂同时将卵巢两极分别缝合固定于侧盆壁以预防再次扭转。本例患者孕期及产后至今均无腹痛不适，产后42 d复查B超提示左侧卵巢已恢复正常大小。因此，消除卵巢扭转的高危因素即卵巢异常增大，是预防重复卵巢扭转的关键。

总之，多囊卵巢综合征致原发性卵巢扭转临床少见，并发重复扭转更罕见。当影像学提示卵巢增大、间质水肿和卵泡环征时，应高度警惕原发性卵巢扭转。积极治疗多囊卵巢综合征以恢复卵巢大小是预防重复卵巢扭转的关键，对已发生的重复卵巢扭转可结合术中的具体情况决定行卵巢固定术。

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