选自：中华妇产科杂志2025年5月第60卷第5期

作者：史洵玮¹ 王登凤¹ 张国楠¹ 史敏² 刘洋² 张杰¹

1 四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学附属肿瘤医院妇瘤科，成都 610041；2 四川省肿瘤医院·研究所 四川省癌症防治中心 电子科技大学附属肿瘤医院病理科，成都 610041

通信作者：张国楠， Email：zhanggn@hotmail.com

引用本文：史洵玮,王登凤,张国楠,等. 卵巢上皮性癌患者腹腔镜手术后腹壁穿刺孔种植转移的发生状况及预后影响因素分析[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(05)：383-390. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20250102-00002

摘要

目的  探讨卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者腹腔镜手术后腹壁穿刺孔种植转移（PSM）的发生状况及影响腹壁PSM患者预后的相关因素。

方法  收集2014年5月—2023年7月四川省肿瘤医院妇瘤科收治的腹腔镜手术后发生腹壁PSM的卵巢癌患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析腹壁PSM的发生状况，并探讨影响腹壁PSM患者预后的相关因素。

结果（1）2014年5月—2023年7月期间共收治369例有外院腹腔镜手术史的卵巢癌患者（同期本院收治的卵巢癌患者均行开腹手术），其中24例在腹腔镜手术后中位间隔时间25.5 d（19.5，32.0 d）发现腹壁穿刺孔处存在肿瘤病灶，且经术后病理检查确诊为PSM，腹腔镜手术后腹壁PSM的发生率为6.5%（24/369）；其中22例有完整临床病理资料及随访资料的腹壁PSM患者纳入本研究，中位随访时间为37.6个月（24.7，63.4个月）。（2）22例腹壁PSM患者的年龄为（53.0±8.6）岁；手术病理分期：Ⅰ~Ⅱ期4例，Ⅲ~Ⅳ期18例；病理分化程度：高~中分化5例，低分化17例；病理类型：高级别浆液性腺癌11例，低级别浆液性腺癌5例，透明细胞癌或囊腺癌6例；淋巴结转移：无淋巴结转移16例，有淋巴结转移5例，未行淋巴结切除1例；术后残留灶：无肉眼可见残留灶13例，残留灶≤1 cm 7例，残留灶>1 cm 2例。（3）二次手术联合术后辅助治疗后患者的中位无进展生存、总生存（OS）时间分别为8.8个月（4.6，14.3个月）、27.7个月（15.5，38.4个月）。单因素Cox回归模型分析显示，手术病理分期、病理分化程度、淋巴结转移状态与腹壁PSM患者的OS时间均显著相关（ P均<0.05）；而年龄、美国东部肿瘤协作组体能状态评分、病理类型、术前血清癌抗原125水平、术后残留灶大小、是否使用聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制剂与腹壁PSM患者的OS时间均无关（ P均>0.05）。多因素Cox回归模型分析显示，手术病理分期（ HR=4.579，95% CI为1.111~18.866； P=0.035）、病理分化程度（ HR=5.307，95% CI为1.042~27.031； P=0.045）均是影响腹壁PSM患者OS时间的独立危险因素。

结论  腹腔镜手术后腹壁PSM可能对卵巢癌患者预后带来不良影响，尤其是手术病理分期较晚、病理分化程度较低患者，应引起临床重视。

讨论

一、无瘤原则和无瘤技术是卵巢癌手术治疗的根本保障

近年来，尽管卵巢癌的药物治疗取得了突破性进展，但仍然无法撼动手术在卵巢癌治疗中的基石地位 ^{［ 10 ］} 。对于早期卵巢癌，全面分期手术是首选；对于身体状况可耐受手术的晚期卵巢癌患者，结合临床查体和影像学评估，经MDT讨论后能达到满意肿瘤细胞减灭者，PDS是最佳选择；而对于围手术期高风险或经评估难以达到满意肿瘤细胞减灭的晚期卵巢癌患者，则是在组织病理学检查或腹水细胞学检查+免疫细胞化学染色确诊后行NACT+IDS，术后辅以化疗±贝伐单抗+PARPi维持治疗 ^{［ 11 ］} 。

临床研究证实，手术治疗对各期别卵巢癌患者的预后均有重要意义。首次手术能否彻底地将盆腹腔内的肿瘤切除（即达到R0），是影响患者预后的关键因素之一，满意的肿瘤细胞减灭术对于延长患者PFS和OS时间，尤其是提高远期生存率具有重要意义 ^{［ 12 ］} 。手术是治疗晚期卵巢癌的基础，手术的质量占有极为重要的地位，患者的生存永远是第一要务，手术的技术操作尤其是无瘤技术操作应贯穿整个手术过程，被视为卵巢癌全程管理的首步关键操作 ^{［ 13 ］} 。因此，卵巢癌的手术，达到R0是目标，是后续化疗及维持治疗的良好基础，要保障手术的满意度及标准化，就必须严格无瘤原则，施行无瘤技术，须避免肿瘤破裂、肿瘤组织与正常组织的摩擦接触、肿瘤内容物清除不尽而残留等，这些因素会导致医源性分期升高以及肿瘤组织或细胞的残留，使貌似达到R0的手术结果并不是真实的R0，并不能达到手术的真正治疗作用及价值，这就要求临床医师对卵巢癌手术的每一步骤，切实做到、做好无瘤保障，使R0手术名符其实。

随着腹腔镜技术以及微创理念的推广，腹腔镜手术已成为妇科手术路径的重要选择，正逐步取代传统的开腹手术 ^{［ 14 ］} 。机器人系统辅助腹腔镜技术的发展让微创手术的应用范围进一步扩大。尽管指南推荐开腹手术是卵巢癌手术的“标准”，但越来越多的卵巢癌患者却经历了腹腔镜手术。但腹腔镜手术技术再娴熟，也不可能保障无瘤技术的完美，甚至达不到开腹手术的同质化水平。由此导致PSM以及肿瘤病灶持续存在、继而产生铂耐药性病灶，严重影响了患者的预后。腹腔镜下行晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，目前尚缺乏高质量循证证据的支持，其能否达到与开腹手术的同质化水平，也缺乏依据，已引起国内外同道的高度重视。

二、腹壁PSM的发生及其对预后的影响

1978年，Döbrönte等 ^{［ 15 ］} 首次报道了卵巢癌患者腹腔镜手术后出现腹壁PSM。Zivanovic等 ^{［ 6 ］} 的研究纳入1 694例妇科恶性肿瘤患者，20例（1.18%，20/1 694）发生腹壁PSM；其中714例卵巢癌和输卵管癌患者中有15例（2.10%，15/714）发生腹壁PSM，明显高于子宫颈癌和子宫内膜癌患者。Vergote等 ^{［ 16 ］} 研究发现，71例卵巢癌和输卵管癌患者腹腔镜手术后即刻切除穿刺孔周围组织送检，发现PSM多达30例（42.3%）。说明，腹腔镜手术所致卵巢癌患者出现腹壁PSM，是有别于开腹手术的严重不良事件，应引起高度的重视。

目前，PSM的发生机制仍不明确。本研究发现，高侵袭性的晚期（Ⅲ~Ⅳ期）卵巢癌患者腹腔镜术后发生腹壁PSM（6.8%，18/264）的风险较高［早期（Ⅰ~Ⅱ期）为3.8%（4/105）］；也有研究报道，卵巢癌患者腹腔镜术后腹壁PSM的发生率明显高于子宫颈癌、子宫内膜癌患者，提示，腹壁PSM可能与卵巢癌的高侵袭、高肿瘤负荷有关 ^{［ 6 ］} 。腹壁PSM的发生主要是肿瘤细胞种植所致，高危因素包括被肿瘤细胞污染的腹腔镜器械特别是Trocar穿刺器反复进出穿刺孔、腹腔镜手术中取出标本的操作过程、超声刀对肿瘤细胞的雾化播散效应、CO ₂气腹气体流动导致的“烟囱效应”、手术结束后腹腔内排气过快以及高气压刺激肿瘤生长等因素都可能导致肿瘤细胞种植转移到穿刺孔引起PSM ^{［ 17 , 18 ］} 。此外，手术导致腹膜缺失，CO ₂导致腹腔酸碱平衡变化，肿瘤坏死因子、氧自由基等细胞因子释放减少，缺氧诱导因子1α生成增加等，为肿瘤细胞的黏附和生长创造了一定的有利条件 ^{［ 19 ］} 。

PSM是否会对患者的预后产生不利影响尚存在一定的争议。Ataseven等 ^{［ 20 ］} 研究表明，预防性切除穿刺孔周围组织或完整切除腹壁PSM病灶，患者的围手术期并发症增加，且并没有改善患者的OS率。腹腔镜手术后，无论是预防性切除穿刺孔周围组织，还是切除腹壁PSM病灶，都会增加患者额外的手术创伤，这与手术宗旨、腹腔镜手术的微创观念相违背。但如果不行穿刺孔周围组织的预防性切除，其不影响预后的结论似乎又不能成立。相反，Nunez等 ^{［ 21 ］} 的回顾性分析发现，22例PSM患者的5年OS率更低（有、无PSM患者的5年OS率分别为23%、82%； P<0.05），PSM是影响卵巢癌患者预后的独立因素。本研究显示，化疗后未使用PARPi的腹壁PSM卵巢癌患者的预后更差，中位PFS时间为6.0个月，中位OS时间为20.5个月；而本课题组的前期研究显示，非PSM卵巢癌患者的中位PFS时间为11.1个月，中位OS时间为40.0个月 ^{［ 22 ］} 。本研究中，腹壁PSM卵巢癌患者在手术及化疗结束后，即使使用PARPi维持治疗，患者的中位PFS、OS时间与未使用PARPi维持治疗者比较并没有显著延长，提示，即使腹壁PSM患者后续接受了PARPi维持治疗，其预后仍未见实质性的改善和补救性的突破。目前，得益于PARPi维持治疗的广泛使用，卵巢癌全程管理模式的推广，卵巢癌患者的预后有所改善。但腹腔镜手术导致的腹壁PSM对卵巢癌患者预后的不利影响是显而易见的。因此，临床上更应该警惕腹壁PSM对卵巢癌患者预后的不利影响，因为一旦发生可能会是目前已有的治疗手段无法补救的。本研究样本量较小，虽需进一步研究及随访观察以明确腹壁PSM对卵巢癌患者预后的具体影响程度，但其警示作用却是不容忽视的。

三、腹壁PSM的防范措施

在卵巢癌腹腔镜手术中，尽管通过锐性解剖、标本密闭管理、低气腹压力（≤12 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）以及减缓气腹压力波动等无瘤技术可以降低腹壁PSM的发生率，但其临床价值仍受制于卵巢癌特殊的生物学行为与无瘤防控技术瓶颈的内在矛盾。术中气腹湍流可能将游离癌细胞输送至穿刺孔，广泛的腹膜微小种植灶导致腹腔镜的“无瘤操作”难以完全阻断微观层面的肿瘤扩散。无瘤操作技术的改良虽降低了肿瘤扩散的风险，但目前仍难以达到与开腹手术同质化的水平。

医师不做患者无获益的手术和不做自己无把握的手术，这是外科手术的基本原则。因此，选择不同手术路径的适应证就尤为重要。众多指南均推荐开腹行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，而腹腔镜手术只有达到与开腹手术同质化水平时，才能作为选择之一。本研究发现，腹腔镜手术所致腹壁PSM的风险显著高于开腹手术所致的腹壁切口种植转移（发生率极低，仅为个案报道），说明，腹腔镜手术的无瘤防控技术还没有达到开腹手术的同质化水平。因此，笔者认为防止腹壁PSM发生的措施有：（1）对于高侵袭性、并已有广泛转移的晚期卵巢癌患者，应不选择或极为慎重地选择腹腔镜手术，这是防止发生腹壁PSM的关键源头措施，尤其应该受到重视。（2）合理使用腹腔镜手术的Fagotti评分。Fagotti评分的主要作用在于评估肿瘤细胞减灭术是否可以达到理想水平，有些医疗单位的腹腔镜手术仅仅用来取组织活检以明确诊断，但其毕竟是有创操作，而且有发生腹壁PSM的风险，因此，不建议将腹腔镜手术的Fagotti评分作为常规医疗措施。目前，先进的影像学检查（Suidan评分）和Mayo的评估方法，均能在无创的情况下评估卵巢癌患者实施满意肿瘤细胞减灭术的可能性，完全可以替代腹腔镜手术的Fagotti评分，如此，可以减少腹壁PSM的发生。（3）建议避免对大量腹水且经评估难以达到满意肿瘤细胞减灭的晚期卵巢癌患者实施腹腔镜手术。（4）预防性切除穿刺孔周围组织与微创手术理念相悖，其需要切除的范围也无定论。既往的研究表明，预防性切除穿刺孔周围组织并不能改善患者预后。因此，目前不推荐常规进行预防性切除穿刺孔周围组织。

四、腹壁PSM的治疗

对于诊断明确的腹壁PSM，应根据患者的全身情况、对手术的耐受程度制定个体化治疗方案。对于经MDT评估能达到R0切除且能耐受手术的患者，腹壁PSM病灶的切除应该是肿瘤细胞减灭术的一部分，术后补充化疗，必要时对腹壁PSM病灶局部可考虑辅助放疗。对于不能手术切除或不能耐受手术的腹壁PSM患者，PSM作为肿瘤复发病灶的一部分，给予相应化疗为主的综合抗肿瘤治疗，病灶局限者可考虑辅助放疗。

本研究中，贝伐单抗或PARPi维持治疗均未能明显改善腹壁PSM患者的预后，这可能与本研究样本量较小，且进行了肿瘤切除、术后缺乏靶病灶等有关，需要进一步研究探索。

五、腹壁PSM的医学伦理警示作用

腹壁PSM的发生率虽然较低，但却是卵巢癌腹腔镜手术中不可忽视的严重并发症。本研究报道了22例卵巢癌腹腔镜手术后腹壁PSM，例数虽然偏少，但所揭示的临床风险，已足以构成一个不容忽视的医学伦理警示。临床实践中，在追求循证医学证据强度的同时，更需要也必须思考：当一种可预防的医源性肿瘤种植转移风险被明确观察到时，我们的态度是因为例数少而等待观望，还是应该及时发出临床预警，并采取积极的防范措施。根据WHO医学伦理准则，当存在“合理的可能性”表明某种操作可能造成重大伤害时，即使证据尚未达到统计学显著性，医师也有义务采取预防性措施 ^{［ 23 ］} 。基于此，本研究的初衷就是对卵巢癌腹腔镜手术所致的腹壁PMS提出警示，引发大家对卵巢癌腹腔镜手术的无瘤技术、规范化操作及采取积极防范措施的重视。在没有有效的防范措施的当下，开腹手术的手术路径应该是正确的选择 ^{［ 10 ］} 。在高侵袭性、高肿瘤负荷的晚期卵巢癌患者中，腹壁PSM的发生率相对较高。对卵巢癌患者应严格掌握腹腔镜手术的适应证，始终践行无瘤观念和无瘤技术，杜绝医源性损害的风险。

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