一、产后出血量与休克

本研究显示，当产后出血量达到1 500~1 999 ml和≥2 000 ml时休克或栓塞发生率显著升高至0.48%和2.70%，远高于总体发生率（0.05%）。这一发现与美国外科协会对失血性休克失血量分级的结果 ^{［ 10 ］} 一致。发生严重产后出血时，有效循环血容量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能损伤，可能会出现失血性休克，表现为全身血压下降、组织低灌注和高乳酸血症 ^{［ 10 ］} 。产后出血所致休克多为个案报道，应早期识别和快速有效进行容量复苏 ^{［ 11 ］} 。需要注意的是，产后出血的诊断不应仅依赖出血量的绝对值，而应结合低血容量症状（如心率增快、血压下降）进行综合评估。2024年的《妇产科学》（第10版）将休克指数（shock index，SI；SI=脉率/收缩压）在孕产妇中的正常范围调整为0.7~0.9，而非普通人群的0.5，这反映了妊娠期血容量增加的生理特点；当SI≥1.5时，失血量通常已达1 500 ml，此时休克风险显著增加，这与本研究的发现一致；此外，快速出血（>150 ml/min）比缓慢出血更易导致失代偿性休克 ^{［ 12 ］} 。因此，临床应建立动态监测体系，结合出血速度及SI，而非仅依赖累计出血量，以实现休克的早期预警及干预。

二、产后出血量与凝血功能障碍

凝血功能障碍在产后出血中扮演着双向因果的角色：既是出血的后果，也可能成为加重出血的原发病因。产后出血量与凝血功能的剂量-效应关系研究极少。本研究在排除了既往合并凝血功能障碍的孕产妇后分析发现，产后凝血功能障碍的发生率在总体研究对象中极低（0.04%），但在出血量≥1 500 ml后骤增至1.45%，≥2 000 ml时升至2.70%。妊娠期的生理变化使得孕妇血液呈稀释性高容量且高凝状态，较非孕女性发生血管栓塞性疾病的风险相对较高。胎盘剥离后，剥离面血管内血栓形成促进止血。但当出血量较大或出血迅速时，凝血因子持续消耗突破代偿极限，纤溶系统易激活，可能引发DIC ^{［ 13 ］} 。在治疗层面，氨甲环酸是常见的抗纤维蛋白溶解药物，通过抑制纤溶酶对纤维蛋白原和纤维蛋白的分解来减少出血。早期应用氨甲环酸对产后出血孕妇的影响研究（即“WOMAN试验”）显示，使用氨甲环酸控制出血可显著降低产后出血孕产妇的死亡率，并且不增加血栓栓塞事件的发生风险 ^{［ 14 ］} 。这一结论也得到了多项研究的支持，表明了氨甲环酸早期应用的有效性和安全性 ^{［ 15 ］} 。

三、产后出血量与产褥期贫血和低白蛋白血症

产褥期中重度贫血和低白蛋白血症的发生率随产后出血量增加呈逐渐升高后趋于平稳的趋势，可能与输血等干预措施的实施有关。低白蛋白血症在产后出血中的发生机制较贫血更为复杂，本研究中，其发生率在出血量<250 ml时为1.94%，至出血量750~999 ml时升高至4.02%，并在出血量≥1 250 ml后达12.02%~13.90%。产后出血导致的低白蛋白血症主要由于白蛋白丢失所致，但在大量失血时，肝肾功能损伤也可能会抑制白蛋白的生成，同时血管通透性增加导致白蛋白外渗。这种“双重打击”在妊娠期尤为显著，因妊娠期本就存在生理性低白蛋白血症 ^{［ 16 ］} 。低白蛋白血症会使得子宫肌纤维水肿、失去弹性，导致子宫收缩乏力而加重出血，同时也会导致机体免疫力下降、伤口感染以及心脏负荷加重等不良后果。因此，预防产后出血者出现低白蛋白血症的主要措施是迅速有效地止血。对于严重产后出血者，可使用人血白蛋白以纠正低白蛋白血症。

四、产后出血量与肝肾功能损伤

在妊娠期，孕妇血容量生理性上升，出血与器官损伤的风险关系可能与非妊娠人群不同。产后出血量与肾损伤发生风险的研究极少。发生产后出血的孕产妇可出现肾脏血流灌注不足，甚至发生缺血性急性肾小管坏死而导致急性肾损伤。本研究发现肾损伤与产后出血量呈“J形”关系：在总体人群中发生率维持低位（0.07%），而产后出血量≥1 500 ml后跃升至0.97%。系统评价显示，我国妊娠相关急性肾损伤的发生率为0.02%~1.84%，上海交通大学附属第六医院报道的产后出血所致急性肾损伤发生率为0.04%（7/18 589） ^{［ 17 ］} ，与本研究评估的发生率基本一致。巩雪敏和甘泉 ^{［ 18 ］} 对重症孕产妇的研究中，产后出血继发急性肾损伤的孕妇出血量均值为1 075 ml，接近本研究结果。

本研究发现，产后肝功能损伤与出血量的关系也呈“J形”，但本研究对肝功能异常的定义仅为肝酶升高，不包含相应的临床症状和体征，因此不能等同于急性肝损伤的诊断。但当肝酶升高2倍以上时仍有临床意义，应积极行保肝治疗，当肝酶出现中重度升高时（≥5倍），需警惕急性肝衰竭的发生 ^{［ 19 ］} 。相关临床指南已经将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）和胆红素等纳入产科肝功能监测指标 ^{［ 20 ］} ，在未来研究和临床实践中也应重视。

五、本研究对临床实践的指导意义及局限性

目前，指南普遍采用500 ml和1 000 ml作为产后出血的诊断界值，或结合低血容量临床表现进行综合判断 ^{［ 21 ］} 。本研究通过量化分析揭示了不同出血量阈值与特定不良结局的关联性，即在产后出血量达到500、750、1 000和1 250 ml时，产褥期中重度贫血发生风险较基线（产后出血量<250 ml）分别显著升高至5.30倍、8.02倍、8.53倍和8.22倍，低白蛋白血症的发生风险分别升高至1.75、2.14、1.41和3.83倍。值得注意的是，这些中量出血（500~1 250 ml）主要导致代谢性并发症，但休克、凝血功能障碍、肝功能异常及肾损伤等严重不良结局的风险直至产后出血量≥1 500 ml才出现显著升高，升高约4倍。本研究为产后出血的分级预警和管理提供了新的证据。产后出血量750~1 250 ml时，重点监测血红蛋白水平变化，酌情补充血容量和输血，强化止血措施，避免出血量进一步增多；在出血量≥1 250 ml时，需系统评估血清白蛋白水平，必要时给予白蛋白补充，以利于产后恢复；在出血量≥1 500 ml时，必须启动重症监护方案，严密监测生命体征、血氧、尿量等，动态复查凝血功能、肝功能和肾功能，高度警惕休克、凝血功能障碍、肾损伤和肝损伤的发生，并组建多学科团队实施目标导向的液体复苏和成分输血，做好器官功能保护。这一分级管理体系既体现了产后出血量的特异性风险特征，又符合损伤控制复苏理念。

本研究有一定的局限性。首先，本研究结论的推广可能受到单中心研究设计的限制。本研究单位为高危孕产妇转诊救治中心，高危孕妇比例高，产后出血严格计量，严重产后出血的发生率高于北京市平均水平 ^{［ 7 ］} ，研究结论在其他地区和医院推广时需谨慎评估由于人群特征和诊疗水平的不同引起的外部效度。其次，所有临床资料均为回顾性收集，一些可能会影响产后出血的信息未被纳入，如产程进展、宫缩剂和止血药物的应用、宫腔球囊填塞及子宫动脉栓塞等操作。今后应使用更丰富、完整的数据，优化数据分析方法，针对不同分娩方式、BMI、是否合并贫血等特征人群进行亚组分析，为个体化管理提供依据。

综上，中重度贫血和低白蛋白血症的发生风险随产后出血量增加呈上升趋势，当出血量达到750 ml时，中重度贫血风险显著上升约8倍，出血量达到1 250 ml后，低白蛋白血症的发生风险显著上升约3倍，此后或因干预而趋于稳定；休克或栓塞、凝血功能障碍、肝功能异常、肾损伤等严重不良结局的发生率随产后出血量增加呈现“J形”趋势，当产后出血量达到1 500 ml后发生风险显著升高。临床需根据产后出血量的不同阈值进行分级预警和干预，以改善孕产妇预后。