早期卵巢癌患者的一线治疗方案，先进行肿瘤切除和分期手术，随后进行辅助性的铂类化疗（图1）。对于大多数的早期卵巢癌患者，手术包括（1）完整切除受累及的卵巢和输卵管，避免术中癌细胞扩散至腹膜；（2）切除对侧卵巢和输卵管的子宫切除术和输卵管-卵巢切除术；（3）腹膜后（盆腔和腹主动脉旁）淋巴结清扫术；（4）网膜切除术；（5）随机腹膜活检；（6）腹水细胞学检查。

图1. 早期和晚期卵巢癌患者的初始治疗。

对于一些黏液性卵巢癌患者，可能还会进行阑尾切除术。术中分期非常重要，因为约30%经影像学检查认为是早期卵巢癌的患者，随着对腹膜后淋巴结、网膜和腹膜表面组织予以最终的病理检查，可能会发现隐匿性转移病灶。

对于未来有生育需求的I期患者，可以考虑进行保留生育功能的手术，即单侧输卵管-卵巢切除术（保留子宫及无卵巢癌的对侧卵巢/输卵管）。在切除双侧输卵管-卵巢之前，对卵子进行冷冻保存，有可能为未来的辅助生殖治疗（如体外受精和子宫胚胎移植）提供机会。建议术前咨询肿瘤生殖医生。

在一项多中心回顾性研究中，对于211例因单侧上皮性卵巢癌（Ia期126例，Ic期85例）而行保留生育功能手术的女性，5年总生存率和无复发生存率因亚型而异，其中IA期1~2级病变患者的生存率最高（分别为100%、97.8%），而IC期3级病变患者的生存率较低（分别为66.7%、66.0%）。

辅助化疗在早期卵巢癌患者中的治疗效果取决于肿瘤的分期、组织类型和肿瘤分级等因素，并且在决定是否进行辅助化疗时，应综合考虑患者的年龄、合并症、身体状况以及可能的不良反应（表1）。一项Cochrane荟萃分析纳入5项随机对照试验（RCT），共计1277例早期卵巢癌患者，发现辅助铂类化疗组的10年总生存率高于未化疗组（HR=0.72，95%CI 0.57~0.92）。对于高危患者（如IA期3级、IB-IC期2~3级、II期或任何透明细胞癌），辅助化疗组的10年总生存率高于未化疗组（HR=0.52，95%CI 0.33~0.81）。

表1. 卵巢癌标准治疗策略证据汇总

二、晚期卵巢癌的治疗

晚期上皮性卵巢癌患者的治疗通常包括肿瘤细胞减灭术、全身化疗以及个性化的维持治疗（图1）。对于术中并发症风险低且基于影像学检查可进行手术切除的晚期卵巢癌患者，建议进行初始肿瘤细胞减灭术（包括子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术和网膜切除术），然后进行辅助铂类化疗。如果卵巢癌累及其他器官，则可能需要切除增大的腹膜后盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结、脾脏、肠道和膈肌。

对于存在围术期并发症高风险或初始手术不大可能达到肿瘤完全切除的晚期卵巢癌患者，应先接受新辅助化疗，随后进行间歇性肿瘤细胞减灭术和全身辅助化疗（表1）。对4项3期RCT（合计1692例晚期卵巢癌患者）的荟萃分析表明，接受间歇性肿瘤细胞减灭术的患者（n=847）与接受初始手术的患者（n=845）相比，总生存率相当（HR=0.96，95%CI 0.86~1.08），且术后并发症发生率更低（HR=0.22，95%CI 0.13~0.38）。对于III期卵巢癌患者，可以在间歇性手术期间给予腹腔热灌注化疗。

晚期卵巢癌的一线全身化疗方案，即卡铂联合紫杉醇每3周一次，共计化疗6个周期（表1）。接受初始肿瘤细胞减灭术的患者在术后6周内开始6个周期的化疗。接受间歇性肿瘤细胞减灭术的患者通常在术前接受3~4个周期的化疗，在术后接受2~3个周期。对于无法耐受标准方案的患者，卡铂和紫杉醇周疗方案是一种合理的替代（给予与每3周方案相同的累积剂量）。

两项大型3期RCT（GOG-0218和ICON7）表明，晚期卵巢癌患者在化疗中加用贝伐珠单抗，随后进行22个周期（15个月）的贝伐珠单抗维持治疗，可以延长平均无进展生存期（PFS）2~4个月，相比单纯化疗效果更佳（GOG-0218：14.1个月 vs. 10.3个月，中位随访17个月；ICON7：24.1个月 vs. 22.4个月，中位随访28个月）。

将这两项试验的结果汇总到荟萃分析中，综合3401例患者的数据发现，相比单纯化疗，贝伐珠单抗组的PFS有所改善（HR=0.72，95%CI 0.65~0.81），但总生存期并无改善。对ICON7的高危患者亚组（IV期、无法手术的III期或III期卵巢癌手术后残留病灶>1 cm）进行了探索性分析，显示贝伐珠单抗组的平均总生存期优于单纯化疗组（39.3个月 vs. 34.5个月，HR=0.78，95%CI 0.63~0.97）。

对于晚期卵巢癌患者，若其对化疗反应良好、组织学类型明确、BRCA/HRD状态明确且无其他合并症，可以考虑在初始治疗后采用贝伐珠单抗和/或PARP抑制剂维持治疗。PARP抑制剂获指南推荐用于铂类化疗缓解的高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌患者的维持治疗，尤其是BRCA突变或HRD阳性肿瘤患者。PARP抑制剂口服给药，奥拉帕利剂量300 mg，每日两次，持续2年；尼拉帕利剂量200~300 mg，每日一次，持续3年。

在一项纳入391例BRCA突变高级别晚期卵巢癌患者的3期RCT中，奥拉帕利相较于安慰剂组显示出7年总生存率的优势（67.0% vs. 46.5%；中位总生存期：未达到 vs. 75.2个月；HR=0.55，95%CI 0.40~0.76）。

在另一项纳入806例经铂类化疗及贝伐珠单抗治疗缓解的晚期卵巢癌患者的3期试验中，相较于安慰剂联合贝伐珠单抗，采用奥拉帕利联合贝伐珠单抗方案，可提高HRD阳性肿瘤（包括BRCA突变）患者的5年总生存率（65.5% vs. 48.4%；中位总生存期：75.2个月 vs. 57.3个月；HR=0.62，95%CI 0.45~0.85）。BRCA突变人群的5年总生存率分别为73.2%、53.8%（中位总生存期：75.2个月 vs. 66.9个月；HR=0.60，95%CI 0.39~0.93），无BRCA突变人群的5年总生存率分别为54.7%、44.2%（中位总生存期：未达到 vs. 52.0个月；HR=0.71，95%CI 0.45~1.13）。

另外3项研究针对PARP抑制剂维持治疗的研究发现，BRCA突变患者的PFS最长，其次是HRD阳性肿瘤患者，再次是HRD阴性肿瘤患者。

三、复发性卵巢癌的治疗

约75%的晚期卵巢癌患者及10%~30%的早期卵巢癌患者可在两年内复发。对于复发的患者，进行额外治疗、参加临床试验或开始姑息治疗的决定应根据个体情况而定（图2）。复发患者的治疗取决于无铂间隔，即从最后一次使用含铂化疗到疾病复发的间隔，它可以预测后续铂类治疗的效果。

图2. 复发性卵巢癌治疗流程。

首次复发时，约80%的患者为铂敏感复发（无铂间隔≥6个月），20%为铂耐药复发（无铂间隔<6个月）。每次缓解和复发后，无铂间隔会缩短，约60%~75%的复发患者会发展到铂耐药。复发性卵巢癌患者应进行肿瘤叶酸受体α（FRα，FOLR1）和ERBB2（以前称为HER2/neu）检测，以确定潜在的治疗靶点。

1、铂敏感复发性卵巢癌

对于铂敏感复发性卵巢癌患者，建议采用含铂类的化疗方案（卡铂联合聚乙二醇脂质体阿霉素、吉西他滨或紫杉醇），加或不加贝伐珠单抗（表1）。这种治疗方案的中位PFS为8~13个月。如果影像学检查和身体状况提示可切除病灶，可在化疗前考虑进行二次肿瘤细胞减灭术。

对于BRCA1/2基因突变、铂类化疗缓解且未使用过PARP抑制剂的复发患者，临床试验数据支持使用PARP抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利或卢卡帕利）维持治疗。一项3期RCT纳入295例BRCA突变且对铂类敏感的复发性卵巢癌患者，显示相对于安慰剂组，奥拉帕利维持治疗有12.9个月的中位总生存期优势（51.7个月 vs. 38.8个月；HR=0.74，95%CI 0.54~1.00）。尼拉帕利和卢卡帕利也有类似结果。

对于无BRCA突变，或之前接受过PARP抑制剂作为一线治疗的复发性卵巢癌患者，可以考虑贝伐珠单抗维持治疗。一项纳入484例首次铂敏感复发患者的3期RCT报告，与单纯化疗相比，在铂类化疗中加用贝伐珠单抗、之后继续贝伐珠单抗维持治疗，可延长中位PFS（12.4个月 vs. 8.4个月；HR=0.48，95%CI 0.38~0.61）。

2、铂耐药复发性卵巢癌

对于铂类耐药的复发性卵巢癌患者，可以采用非铂类单药化疗方案治疗（如聚乙二醇脂质体阿霉素、吉西他滨、紫杉醇周疗或拓扑替康），中位PFS为3~9个月。在一项纳入361例铂耐药复发性卵巢癌患者的3期RCT中，相比单纯化疗，贝伐珠单抗联合化疗可延长PFS（6.7个月 vs. 3.4个月；HR=0.48，95%CI 0.38~0.61）（表2）。

表2. 铂耐药复发性卵巢癌治疗策略证据汇总

对于肿瘤中FRα高表达、已接受过1~3轮任何类型抗癌治疗的铂耐药卵巢癌患者，美国食品与药品监督管理局（FDA）批准了一种靶向FRα的抗体偶联药物（ADC）索米妥昔单抗。在一项纳入453例患者的3期RCT中，相较于传统化疗，索米妥昔单抗组中位总生存期改善（16.5个月 vs. 12.7 个月；HR=0.67，95%CI 0.50~0.89）（表2）。另一种近期FDA批准的ADC是德曲妥珠单抗，它靶向ERBB2，为ERBB2表达的卵巢癌患者提供了治疗选择。

四、姑息治疗

NCCN指南建议为所有卵巢癌患者提供支持性治疗，包括对晚期或复发患者进行姑息治疗评估。姑息治疗医生提供全面的多模式症状管理，涵盖疼痛、心理健康、性健康和更年期症状等方面，并能够协助患者转至临终关怀。姑息治疗可以优化患者的生活质量，并可能改善生存期。

虽然并非专门针对卵巢癌，但与常规治疗相比，针对晚期癌症患者的门诊姑息治疗可以帮助1年生存率提高14%（56% vs. 42%，P<0.001），中位总生存期延长4.6个月（14.6个月 vs. 10.0个月）。

五、局限性

这篇综述存在一些局限性。首先，它并非系统性综述，所纳入研究的质量也未进行正式评估。其次，该综述未涵盖较为少见的非上皮性卵巢癌。第三，治疗方案、结果以及预后评估均来自主要在北美和欧洲开展的试验，可能不适用于低收入国家。

六、小结

在美国每年约有2.1万例女性诊断卵巢癌，其中约80%在确诊时已处于晚期。早期卵巢癌患者的一线治疗是手术和铂类辅助化疗。晚期卵巢癌患者的治疗包括肿瘤细胞减灭术、铂类化疗，以及贝伐珠单抗和/或PARP抑制剂等靶向维持治疗。